Rupture totale ou rupture partielle du tendon distal du biceps ?

Il peut cependant être trompeur dans les formes partielles, rendant l’IRM indispensable pour préciser l’étendue des lésions et guider la prise en charge. Celle-ci est de nature chirurgicale dans la majorité des cas.

Rappel anatomique et distinction entre rupture totale et partielle

Le biceps brachial est constitué de deux chefs musculaires, le chef long et le chef court. Ils se prolongent distalement par deux tendons distincts jusqu’à leurs insertions sur la tubérosité bicipitale du radius.

L’expression « rupture du tendon distal du biceps » désigne des situations où le tendon du chef court et/ou celui du chef long ne sont plus insérés sur la tubérosité bicipitale, totalement ou seulement en partie.

On parle de rupture complète lorsque les deux tendons sont concernés et complètement détachés de leur zone d’insertion radiale.

En revanche, la rupture est dite « partielle » dans les autres situations : lésion d’une partie des fibres de l’un ou des deux tendons ou rupture intégrale d’un seul d’entre eux. Dans ce dernier cas, il s’agit le plus souvent d’une rupture du chef court.

Diagnostic de la rupture totale : le « hook test » et ses limites

Lorsqu’un patient se présente en consultation et qu’une rupture du biceps distal est suspectée, la manœuvre de base, essentielle, est appelée « hook test ». Elle est réalisée avec l’épaule en abduction, le coude fléchi à 90° et l’avant-bras en supination. Le praticien utilise alors son index pour essayer de crocheter le tendon du biceps.

Lorsque c’est impossible, le « hook test » est dit positif et le diagnostic de rupture complète est sûr à 100%. La situation s’accompagne parfois d’un signe de Popeye inversé (ascension du biceps vers le haut du bras) et d’un hématome, ces manifestations étant toutefois inconstantes.

En revanche, ce test présente une limite majeure dans le diagnostic des ruptures partielles. En particulier, lorsque seul le tendon du chef court est rompu, l’examinateur peut néanmoins crocheter le tendon long encore intact. Ainsi, un hook test négatif ne permet pas de conclure à l’absence de rupture du tendon distal du biceps. Cela peut être le cas, mais il peut aussi s’agir d’une rupture partielle.

Il peut alors être intéressant de réaliser un « provocative biceps test », bien que la valeur diagnostique de cette manœuvre soit limitée. Elle consiste à comparer la douleur lors d’une flexion contre résistance en supination puis en pronation. Une majoration douloureuse en pronation peut suggérer une atteinte partielle.

Rupture totale vs. partielle : apport décisif de l’IRM dans le diagnostic

Le recours à l’imagerie médicale est nécessaire dans certains cas, notamment pour confirmer les situations de ruptures partielles évoquées plus haut.

Et, pour diagnostiquer une rupture du tendon distal du biceps, l’échographie n’est pas l’examen le plus fiable. En effet, son exactitude (45,5%) fait que son résultat est trompeur dans près d’un cas sur deux, ce qui peut conduire à passer à côté de la rupture ou, au contraire, à évoquer un diagnostic erroné.

Ainsi, aujourd’hui, c’est l’IRM qui est l’examen le plus précis pour confirmer ce type de lésion. Elle permet de confirmer le caractère complet ou partiel de la rupture, de quantifier l’étendue de la déchirure, d’analyser le degré de dégénérescence tendineuse et de mesurer la rétraction du tendon. Les performances diagnostiques de l’IRM sont de l’ordre de 87 % pour les ruptures complètes.

Rupture totale ou partielle : conséquences thérapeutiques de la distinction

Le traitement conservateur d’une rupture complète ne doit être envisagé que chez les patients ayant de faibles exigences fonctionnelles ou présentant des contre-indications majeures à la chirurgie. Celle-ci reste sinon le traitement de référence, pour éviter des conséquences fonctionnelles importantes, en particulier une perte de force conséquente en flexion et supination et une potentielle perte de l’endurance en flexion et rotation de l’avant-bras.

La décision du mode de prise en charge des ruptures partielles est pour certains moins évidente. Sur le plan théorique, un seuil de 50 % de fibres rompues est parfois avancé pour proposer un traitement chirurgical. Cela reste toutefois très arbitraire et, de plus, il est difficile d’évaluer précisément le pourcentage de fibres lésées.

Ainsi, en pratique, chez les patients sportifs ou ayant des exigences physiques élevées, une prise en charge chirurgicale rapide est aussi recommandée en cas de rupture partielle du biceps distal. Chez les autres, l’intervention peut être différée en essayant d’abord un traitement conservatif. Le patient doit alors être informé qu’il y a néanmoins de fortes chances pour qu’une chirurgie s’avère nécessaire à terme.

Quelles que soient les circonstances de l’opération, son objectif est de réinsérer le tendon sur la tubérosité bicipitale du radius afin de restaurer l’anatomie et la fonction du biceps. Quand cet acte a lieu dans les quelques semaines qui suivent le traumatisme, plutôt que la pose d’ancres, c’est celle d’un « bouton cortical » (« endobutton » en anglais) qui est aujourd’hui la technique de référence.

Cette méthode minimise les risques de lésion du nerf radial et donne une fixation solide même en cas d’os fragilisé. Elle permet d’autre part une rééducation immédiate et ne nécessite pas d’immobilisation post-opératoire.

Enfin, dans les cas de ruptures anciennes (plus de 2 mois), le tendon est rétracté et sa réinsertion directe est trop compliquée et associée à un risque significatif de complication. Si une intervention est réalisée, elle prend alors généralement la forme d’une greffe tendineuse, autogreffe ou allogreffe, pour reconstruire le tendon biceps distal. On parle de tendinoplastie.